Lampung - Delik dan Kasus. Kecurangan (Fraud) adalah Tindakan yang di lakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui Perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran.
Jaminan Kesehatannya di bayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah badan hukum yang di bentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan peroranagan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
JENIS KECURANGAN (FRAUD) Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan Program jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:
Jenis kecurangan (Fraud) oleh peserta:
* Memalsukan data atau identitas peserta Meminjam/Menyewa/Memperjualbelikan Identitas Peserta.
* Memanfaatkan haknya untuk Pelayanan yang tidak perlu (Unneccesary Service).
* Memberi atau menerima suap atau imbalan dalam rangka memperoleh pelayanan kesehatan.
* Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan BPJS Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) oleh BPJS Kesehatan :
- Melakukan kerjasama dengan Peserta untuk menerbitkan identitas Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan;
- Melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan;
- Menyetujui/membiarkan dan memanipulasi manfaat yang tidak dijamin dalam Jaminan Kesehatan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan baik finansial maupun non finansial dari Peserta atau Fasilitas Kesehatan;
- Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya.
- Menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi.
- Menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Dan menerima titipan untuk pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) Oleh Fasilitas Kesehatan atau Pemberi Pelayanan Kesehatan :
Kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga administrasi.
Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP yaitu:
* Penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau nonkapitasi FKTP milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
* Menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
* Memanipulasi klaim nonkapitasi, seperti.
1) klaim palsu (phantom billing) atau klaim fiktif, merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
2) memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay).
3) penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning).
* Tagihan atau klaim berulang (repeat billing) pada kasus yang sudah ditagihkan sebelumnya.
* Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
* Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
* Memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) Oleh Pemberi Kesehatan di FKRTL :
* Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan.
* Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning).
* Klaim palsu (Phantom billing).
* penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills).
* Pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
* Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation).
* Merpanjang lama perawatan (prolonged length of stay).
* Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge).
* Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan.
* Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis. Admisi yang berulang (readmisi).
* Menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
* Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan.
* Memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) Oleh Fasilitas Kesehatan lainnya (apotek, optik, laboratorium, dan jejaring lainnya), yaitu :
- Klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/atau tindakan yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan namun tidak diberikan kepada pasien;
- Mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yang ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep;
- Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya (Inflated bills);
- Memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratan penagihan, seperti mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata;
- Dan Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan.
- Penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan obat tanpa alasan yang jelas;
- Penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa alasan yang jelas.
- Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) oleh Penyedia Alat Kesehatan.
- Penyedia alat kesehatan yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan alat kesehatan tanpa alasan yang jelas.
- Penyedia alat kesehatan memperlambat waktu pengiriman alat kesehatan tanpa alasan yang jelas.
- Penyedia menganjurkan kepada Fasilitas Kesehatan untuk membeli alat kesehatan yang tidak sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan atau tingkat keterampilan/keahlian.
- Tenaga kesehatan atau tenaga medis profesional yang akan menggunakan alat kesehatan tersebut dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan finansial Memberi dan/atau menerima suap dan/ atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Jenis Kecurangan (Fraud) oleh Pemangku Kepentingan Lainnya.
Kecurangan (fraud) oleh pemangku kepentingan lainnya yaitu oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara.
Jenis Kecurangan (fraud) oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara, yaitu perbuatan memanipulasi data kepegawaian, seperti:
- Pemberi kerja memanipulasi data penghasilan yang diberikan kepada BPJS Kesehatan sehingga jumlah iuran yang dibayarkan tidak terlalu besar.
- tidak mendaftarkan pegawainya menjadi Peserta BPJS Kesehatan;
- Dan memanipulasi data pegawai yang tidak termasuk ke dalam data kepegawaian Pemberi Kerja.
- Jumlah dan upah pegawai tidak disampaikan secara riil.
- Perbuatan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
(Bro*).
